夏至时节，家住习水县杉王街道的李大爷走进杉王街道社区卫生服务中心“健康管理中心”就诊，先由护士给他量血压、测血糖，做简单体检，随后医生为其看病开方拿药。该“健康管理中心”涵盖了分诊登记、门诊就诊、检查检验等功能，并设置在同一个区域，大大优化了就诊流程，缩短了患者的等候时间。同时，李大爷还签约了免费服务包，可享受肝肾功能、心电图、B超等多项检查，“政策好，服务好，就医很方便。”诊疗完毕，李大爷连连称赞。

　　近年来，习水县积极探索慢性病健康管理模式，在全县各医疗机构有序推行慢性病一体化门诊建设，为患者提供诊前、诊中、诊后一站式规范化服务，全力打造全周期健康管理服务。今年以来，习水县对各医疗机构逐步进行功能布局改造，慢性病一体化门诊不仅配备了身高体重仪、血压测量仪、血糖仪等常规仪器，还添置了智能健康一体机、中医自动辨识机等设施，并统一标识指引，让患者在一定的区域范围内完成候诊、诊前服务、健康宣教等服务。

　　习水县杉王街道社区卫生服务中心的“健康管理中心”，是在该县推行“慢性病一体化门诊”的基础上建设的，于今年4月投入使用。门诊的改造将慢性病管理与全科门诊有机结合、与居民日常诊疗流程相融合，形成“诊前、诊中、诊后”一站式服务流程。

　　“我们已经实现了县、乡、村诊疗系统的互联互通，只需要登录医生账号，就可以查看患者在县、乡、村就诊情况，并且随时可以登录公共卫生系统查阅病人体检、随访情况。”习水县卫生健康局局长刘峰说，通过服务流程再造和信息化支撑，习水县持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，有效提升慢性病诊疗的效率和真实性，真正实现了医防的紧密融合。

　　“为了更好地管理慢性病群体，我们将62名医护人员分成7个家庭医生团队，团队由全科医生、中医师、护理人员和药学人员组成，县医共体总院人民医院的专家团队也加入其中，在用药指导、并发症处理及健康宣教方面发挥了重要作用。”杉王街道社区卫生服务中心慢性病一体化门诊相关负责人介绍。

　　据了解，习水县将26个乡镇（街道）划分为5个片区。每个片区选取1家中心乡镇卫生院，由县人民医院、县中医医院两家龙头医院扶持带动，根据二级医院服务能力标准，打造为县域医疗次中心。由此，构建起“县级龙头带动中心、中心辐射带动一般，突出中心、梯次发展”的“2+5+N”紧密型县域医共体体系。随着慢性病一体化门诊投入使用，医共体总院专家下沉至分院轮流坐诊，手把手现场教学，实现医共体内科室共建、成果共享，让村、居民不出“家门”便能享受到县级专家的优质医疗服务。

　　“慢性病管理是一项持续化、系统化的工作，我们不仅搭建了慢性病统一管理的网络平台，打通县、乡、村数据链的动态管理模式，建立全民健康管理中心，还对各分院进行合理的人才资源配置，协助基层提升慢性病的诊治管理能力和预防保健水平，以便进行便捷、精细、系统的管理，降低区域内慢性病的发病率。”刘峰说。

　　当前，习水县各基层医疗机构间已实现在线诊疗、远程会诊、双向转诊、在线开方、药品配送等医疗服务，各镇的老百姓在家门口便能享受二甲医院专家诊疗开方、预约检查等医疗服务。

　　下一步，习水县将持续以高血压、糖尿病“两病”管理为重点，加大信息化建设力度，进一步建立完善智能、高效的闭环慢性病服务模式，加速推进慢性病医防融合，全力打造基层慢性病管理服务模式。

　　（胡家林）